杨守峰医生的科普号

1.什么是电子支气管镜 电子支气管镜是利用现代高科技，将数万根极细的玻璃纤维组成一根直径仅数毫米的可弯曲的内窥镜，由患者的鼻孔插入，通过视频系统观察气管、支气管及肺脏内部的病变情况，从而对呼吸系统疾病进行各种诊断和治疗性操作的一种仪器。它能够直接对气管、支气管病变进行刷检和活检，以获取细胞学、细菌学及病理组织学等方面的诊断，明显提高了呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断水平，并能提供清晰、鲜明、生动的高分辩率支气管图像、使患者和家属对病情以及治疗效果有清楚和直观的了解。 随着相关技术的不断发展和完善，纤支镜在现代呼吸内科和心胸外科领域发挥着越来越重要的作用。随着麻醉方法的不断进步，患者的痛苦体验逐渐减轻，使患者能够在极少痛苦的情况下完成相关检查。 2.适应症（出现哪些症状需做纤支镜检查？） 1.不明原因的各类肺部阴影和肺不张。 (1)肺癌的诊断(部位、细胞和病理学检查)，术前分期和评估，切除范围； (2)肺部局部或弥漫性病变的灌洗、肺活检，协助病因学的诊断。 2.痰检发现可疑癌细胞，需要查明病变位置（定位）。 3.难以解释的干咳或咳嗽性质改变。 4.不明原因的局限性哮喘，声带或膈肌麻痹，上腔静脉阻塞，乳糜胸或胸腔积液。 5.原因不明的咯血或痰中带血，需明确出血部位和原因。 6.代替胸腔镜，协助对原因不明胸膜疾病的诊断及对某些胸腔疾病的治疗。 7. 肺部感染性疾病，采取标本作病原菌检查。 (1)保护性毛刷技术(PSB)； (2)保护性支气管肺泡灌洗技术(PBAL)； (3)经支气管透壁肺活检技术(TBLB)。 8. 气道探查： (1)观察气管插管或气管切开后的气道内粘膜病损或插管位置是否适当等； (2)观察胸外伤后有无气管撕裂或其他损伤；判断有无气管食管瘘存在； (3)有害气体或胃内容物吸入后，观察支气管粘膜损害的部位及程度； (4)异物探查。 3.电子支气管镜下在疾病治疗方面的应用 使用纤维支气管镜及相关的治疗设备可以进行以下病症的治疗： 1.摘取气管、支气管内异物。 2.抽取气管、支气管内分泌物及血块 3.治疗肺不张、止血，吸引冲洗，引流脓液，局部注药治疗肺脓肿等。 4.抽取气管、支气管内分泌物，并进行病原微生物培养。 5.配合激光、微波、氩气刀、高频电刀等装置切除支气管内肿瘤或肉芽组织。 6.气管、支气管狭窄患者可施行扩张术或放置气管内支架。 7.注射药物治疗肺部肿瘤；气管肺泡灌洗治疗弥漫性肺部疾病。 8.引导气管插管抢救危重病人。 4.电子支气管镜检查的注意事项 一、检查前： 1、行电子支气管镜检查前需进行乙肝五项、凝血四项化验及心电图检查。为节省您前来检查时间，请将相关化验提前准备。 2、检查当天早上要空腹； 3、思想不要紧张，有假牙者，应将假牙取下，妥善保管，与医师密切配合，以便检查顺利完成； 4、检查前请带卫生纸。 二、检查后： 1．检查结束两小时后，待麻醉效果减轻后再开始进食； 2．凡活检者，可有少量出血，若当天咳血量多，应来我院复诊； 3．门诊病人需要活检者，取回病理检查报告单后到支气管镜室取纤支镜报告。

2007 年以前，全球使用固体培养和药敏试验技术（传统药敏试验）进行实验室 MTB耐药诊断，传统药敏试验可检测一线抗结核药物（ 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素） 和二线抗结核药物（ 卡那霉素、氧氟沙星等）的耐药情况，结果较可靠，价格便宜，但所需时间较长，约 2-3个月［1-2］ 。为了提高耐药诊断速度，世界卫生组织 2007-2010年陆续推荐了多种新技术，如液体培养和药敏试验技术（液体药敏试验）、分子生物学快速耐药检测技术［包括线性探针（LPA）、自动化 Gene-Xpert等技术］。液体药敏试验将耐药诊断时间缩短到1个月时间，可检测一线抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）和二线抗结核药物（卡那霉素、 氧氟沙星等）的耐药情况，结果较可靠，但价格较贵，且容易污染［3］。线性探针技术检测耐药需6小时，适用于涂阳痰标本和培养菌株，适合地市及以上级别实验室使用，但价格较贵，仅能用于异烟肼和利福平的耐药性检测［2，4］ 。 自动化 Gene-Xpert技术检测耐药需 90分钟，操作简便，可在县级实验室使用，适用于涂阳和涂阴痰标本（目前国内注册仅对涂阳肺结核进行耐药检测），但价格较贵，仅能检测利福平耐药［5-6］。总之，不同的耐药检测技术各有优缺点，且不能相互替代。 一、MTB耐药诊断流程 全球基金结核病项目为 31个省、1/3地市、1/3县配备了传统药敏试验设备和967台分子生物学快速耐药检测设备（ 包括线性探针和自动化 Gene-Xpert等）。目前许多实验室己配备了多种耐药检测设备，如果同时使用，不但浪费资源，且检测结果不一致，给医生的诊断和化疗方案制定带来许多困惑。因此，有必要制定 MTB耐药诊断流程，充分发挥分子生物学快速耐药检测技术和细菌学药敏试验优势。国家结核病预防控制中心根据不同耐药检测技术制定了MTB耐药诊断流程，并经过专家论证后在中盖结核病项目和全球基金项目地区推广使用。 1.线性探针技术和传统（ 或液体） 药敏试验联用耐药诊断流程：县级定点医院、疾病预防控制中心将涂阳肺结核患者的3个痰标本送往地市级定点医院，实验室先采用线性探针技术检测，检测结果为利福平敏感时不再进行传统（ 或液体）药敏试验；检测结果为利福平耐药时再取这些患者痰标本进行二线传统（ 或液体）药敏试验，检测是否为广泛耐药结核病。需要特别注意的是，耐药非高危人群（新涂阳肺结核）第 1次快速耐药检测为利福平耐药时，必须采集另1份涂阳痰标本进行复查，如果第2次快速耐药检测仍为利福平耐药，则可诊断为利福平耐药；如果第2次快速药敏检测为利福平敏感，则诊断为利福平敏感；如果未行第 2次快速药敏检测，仅1次利福平耐药结果则视为利福平敏感。 2.Gene-Xpert技术和传统（ 或液体）药敏试验联用诊断流程：县级实验室采用 Gene-Xpert技术对涂阳肺结核患者进行耐药检测，如果检测结果为利福平耐药，应将痰标本送往地市级定点医院进行异烟肼、氧氟沙星、卡那霉素传统（或液体）药敏试验。 需要特别注意的是，耐药非高危人群第1次 Gene-Xpert检测为利福平耐药时，必须采集另1份涂阳标本进行复查，如果第2次 Gene-Xpert（ 或 LPA） 检测为利福平耐药，则可诊断为 利福平耐药；如果第2次 Gene-Xpert（ 或 LPA） 检测为利福平敏感，则诊断为利福平敏感；如果未行第2次 Gene-Xpert（ 或 LPA） 检测，则视为利福平敏感。 二、为什么以利福平耐药与否进行分类？ 世界卫生组报道，80%以上利福平耐药的结核病患者同时耐异烟肼，即绝大多数利福平耐药患者为耐多药结核病（ MDR-TB） 患者［7］。中国 2007-2008 年耐药基线调查结果显示，86%的利福平耐药患者为 MDR-TB［8］。利福平耐药患者通常需要二线抗结核药物治疗，而利福平敏感患者通常使用一线抗结核药治疗即可［2］。所以，以利福平耐药与否进行分类对于制定化疗方案非常重要。 三、为什么对非高危人群利福平耐药患者必须进行第2次确认？ 阳性预测值（ PPV） 指筛查阳性者患病的概率，阴性预测值（ NPV） 指筛检阴性者无病的概率。阳性预测值和阴性预测值受两类因素的影响，一类是所筛查人群的该病患病率，另一类是筛查方法本身的特异度和敏感度。 当特异度和敏感度不变时，患病率与阳性预测值成正比，而与阴性预测值成反比。但阳性预测值对患病率变化非常敏感，而阴性预测值则不太敏感。当患病率低时，阳性预测值低，容易出现错误的阳性诊断［9］。 假设某地市使用线性探针技术对 1000 例新涂阳肺结核患者进行MTB耐药检测，敏感度为96%，特异度为97%，数据模型见图 1。 图 1 不同利福平耐药率人群的阳性预测值测算模型 2007-2008 年全国耐药基线调查显示，新涂阳肺结核利福平耐药率6.7%，复治涂阳肺结核患者利福平耐药率为29.4%［8］，由于新涂阳肺结核利福平耐药患病率低，阳性预测值也低（70.7%），对这些患者进行第 1次检测诊断出的95例利福平耐药患者中28例属于错判，应为利福平敏感的患者。 利福平敏感患者口服 6-8个月一线抗结核治疗可达到 90%及以上的治愈率,而 MDR-TB患者24个月治疗方案全球成功率仅为48%［10］,所以对新涂阳肺结核患者使用快速耐药检测作出利福平耐药或 MDR-TB诊断时应特别谨慎。 应对第1次检测出的95例利福平耐药患者的另 1份痰标本进行第 2次检测,通过第 2次线性探针试验,27例错判为利福平耐药的患者得到了纠正,应为利福平敏感患者,这样大大减少了错判和错误治疗。(参考文献略) （原文见中华结核和呼吸杂志，2016年6月，第39卷第6期）